事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0502CDB4098D7A25
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月1日朝〜3日夕までセフカペン内服の予定であったが10月3日昼に飲みきってしまったと報告あった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08759534EF5B71E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術術後５日目の褥婦であり、血圧高値のためニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを朝・夕食後に内服していた。医師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD7939C9305D3B6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は不穏時の指示としてコントミン筋注25ｍｇ0.5管を出していた。夜勤の担当者は患者の不穏があり19：05ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2273DA857B8EA74A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から腹痛の訴えあり、指示を確認。オーダーされていたものが看護師での静注禁止の薬剤であったが、気がつくことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2670399E97B7A96E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は本日、腹部CT施行し胃拡張あるため胃管を留置していた。高カリウム血症のため本日夕からポリスチレンスルホン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H272AC312D55DFFC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リュープリンＰＲＯ注キット２２．５ｍｇを注射するよう指示があったが、留意事項がある薬であり、化学療法室では手技...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF5C9C6026F003C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に２種類の抗生剤を側管点滴と側管静注で投与の指示があったが、２種類とも側管静注で投与してしまった。投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EE3B82EB64EB77
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアンペック坐薬を半分使用し、深夜帯にも坐薬希望あったため残りの半分を使用してしまった。アンペック坐薬半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44AF1CBB0C9ED012
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポートより化学療法中。デキサート終了後、更新するためフィルター付きのルートにオニバイトを付け替えて、5分ほど投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4545C9ECEC7142B3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＹＤソリタＴ１号輸液にノボリンＲ１０単位を混注した輸液を末梢点滴で投与している患者。１０時の投与開始時から１７...
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