事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BCA79EB5CDEB66
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前のノボラピッド注フレックスタッチペンを８単位投与の指示があったが、６単位しか投与しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1745C2A84E68DEB0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌に対し、腹部腹腔鏡下直腸低位前方切除術施行し術後１日目の患者。既往に糖尿病あり、術後からノボリンＲ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6A8FDE862926C0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00注射投与が5人待っていた。1Cブロックから注射をお願いしますと名前が書かれたメモが届き、予約患者一覧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C0AE40995F85DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師、本人より血糖値を聞き、単位を確認するので待っておいてもらえるように伝えたが、その後、自室へ訪室すると自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5592BFB1BA4D932B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：５５夕食前の定期インスリン注射時、口頭で単位数確認すると「夕は４単位、朝は１２単位」と返答あり。インスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60F2A3DF61B6F095
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１９ ９：００医師からハンプ２０００μｇ＋蒸留水４０ｍｌを０．０２γで投与開始の指示をしたが、０．０４γで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E3F490D977F6CC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血疑いの方で当院到着時収縮期血圧１８０ｍｍＨｇと高値を認めたため、降圧目的に救急上級医より降圧剤０．５ｃｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7013BC484C6A06B0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/22新型コロナウイルス感染症後のリハビリ目的にて入院した患者。既往に糖尿病あり、インスリングラルギン注射を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D3DAD433D4C118
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他病棟へリリーフへいき、ミキシングを行った。ミキシング前は当該病棟看護師とダブルチェックした。生食50mlを4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80157CCC7AF51D9C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の持続投与時、HXでオーダーしたものをGaia（ICU／救命の熱型表）上でも麻酔科医師が指示入力し、HXの...
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