事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006E295865F2D882
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてＧＣＵを回って順に接種していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C32DF7CC025B55
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aが昼食後薬を確認の際、患者Xの内服を患者Yのケース内（カロナール２錠）にいれた。それに気付かず看護師B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD254E39EFD8BB9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い イーケプラ指示前日8：43入力あり
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D210718BD042EF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
令和３年４月１７日２０時頃、同室の同姓他患者から夕食後の薬を飲んでいないような気がすると訴えあり。配薬カートを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E58CC38E53714F3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癒着性イレウスで絶食補液管理の患者。１２時ビーフリード投与指示あり。１２時２８分に双方向確認し準備したビーフリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FB4C51334B9601
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い（他の患者の薬が準備されていた） 夕食後内服薬の配薬前のチェックをしようとして患者Aの薬剤ボックス内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293C4EC8796A97F9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ＰＡＣＵで、退室後の隣の患者のフェンタニルを、誤って投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3005C0312C4B0527
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリクロリールシロップをお渡しするため、薬局窓口にて患者さんのお名前をお呼びした。 窓口に取りにいらした患者さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E896A70873EA1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝内胆管がん、肺転移にて入院中の患者。A患者の点滴が17日の23時台に本日分の輸液が18日0時前に終了したため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33AD9CF6BD25990F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者氏名を確認せずに麻薬を持ち出し、使用していたところ、処方箋が別の名前の患者であった。
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