事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBCA883F9C4B3DB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールあり眠剤希望あり。指示簿よりベルソムラ1錠与薬。3日前から1日配薬。19：55ごろに検温に行った時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H143A9C41D0974B1D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22548F308A3E9D19
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：５７オーバーテーブルの配薬ケースの朝のところに剥がしたツロブテロールテープ２ｍｇが２枚あることを発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267118B5B76369E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝看護師が薬を配薬する。患者よりナースコールあり、さっきアムロジピンを内服したと報告を受け、患者が先に持参薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H271B8363AF177DC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者は透析中であった。医師の指示によりその患者は低血圧のため透析開始時と透析開始3時間後にアメジニウムを1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38D8D35F077A37AB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は本日リーダーだった。用事を終えステーションに戻って来るとテーブル上に袋に入った薬が置いてあった。薬袋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39B0293B91C34BB0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は本日CAGの予定だった。前日、医師は検査当日はサワシリンカプセル中止の指示を出していたが、看護師は配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F947A718BCEB2C9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42F0790B5DA58B14
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はワーファリンを服用していた。本日、医師は減量したワーファリンの処方を1日分出した。その後、医師は他の薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45E8B2344A7FD74B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知機能低下あり。入院翌日から薬剤調整開始しており、内服内容に変更があった。 内服管理は自己管理とし、内服確認...
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