事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
135件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CFFB8E0E420D26
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は５／１７即日入院・緊急手術後で、朝７時台に入室していた。当日１３時より飲水のみ許可されていた。日中に精神...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082EEB7536E463C5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／５ １４：００交換予定のビソノテープを６／４ １４：００に貼付した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B28212033D9AFEC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日分の薬袋を看護師で箱にセットし内服管理していた患者。夕食後、患者は当日分の夕食後薬ではなく翌日分の朝食後薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1D2FBB32FADCA2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はモビコール1×夕で服用していた。日勤の看護師は夜勤の看護師からモビコールが朝に配薬されていて内服させてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F31407823BAD07E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道静脈瘤で入院中の患者。入院中にＥＩＳを予定しており、プレタール内服していたためヘパリン置換を行っている。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DEE617966705CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ぶどう膜炎で手術予定の患者。術前の点眼が、処方カレンダーと術前指示で異なっていたため、医師に指示の修正を依頼し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129383D4BFBB7871
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13214D35AB0A84E9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼薬は看護師管理であり、昼の点眼薬を看護師2名でダブルチェックする。その際、点眼薬を2種類投与すると思い込ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F431A8D412F38B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時３０分にＥＳＷＬに出棟する際に、浣腸を未実施であることに気付いた。出棟直前であるが、浣腸未実施であること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1935FD83D4F73E38
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年3月1日13時ごろ。内服確認のため訪室。1週間カート管理をしており確認すると夕食後薬を内服されている...
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