事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0070ED7848D7A74D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術施行後2日目の患者。 高血圧の既往があり、術当日は持参薬中止の指示がでていたが、5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012EFFED60080C3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎にて入院の患者。朝夕食後にミノマイシンの内服があるため、酸化マグネシウムは昼と眠前の内服となっていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CC856071860187
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後0日目の患者に嘔吐が見られていたため、メトクロプラミド10mg2ml1Aを使用した。深夜帯の1時台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0552C92D1F9156F4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の中に現在内服していないアムバロ配合錠とシンバスタチンがあったが、医師はそれも含めて持参薬処方指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063E7B4DB8103D4F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18、化学療法にて制吐剤デカドロン錠0.5mg 16錠/化学療法翌日・翌々日(2日分)の処方の所を21日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072FAF0A158DC323
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬の確認の際にマグミット朝・夕分2だが、昼にも準備されていた。ダブルチェックで確認し、昼の分をのけた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141C470082835EEC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルイトラン(利尿薬)、テルミサルタン(降圧薬)が11/10朝から内服中止の指示が出ていた。日勤者から申し送り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F1B17D5CF132C1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワイスタール1gキットのオーダーあり。 しかしコメントで生食50MLを抜いて混注と記載あり。 取り揃えの際に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F05E7474872A74D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で朝の内服薬のダブルチェックを行なったが、メマリーを中止し、リバスタッチに変更の指示を確認できていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F4ACDA186359BDB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定をしたところ、インスリンの投与が必要である数値であったため、ダブルチェックをして良しとした。し...