事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0391D6C8AF6BE667
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植25年目、腎機能低下あり、精査目的で入院中の方。8/5の朝、清掃員の方が患者のベッド周囲で1包化された夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E24CC2C4A540449
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎に対しERCPでステント留置され5/20の朝食までは絶食管理されていた。絶食中はマグミットとウルソは中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37CD523BDC85A824
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師が当日の薬を確認する際に、前日の貼付薬がカート内に残っているのを発見し、貼付忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D95C85C3F20C964
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前薬を2種類注入している患者。薬剤師が調剤の為にカートを確認すると、眠前薬のうち1種類がカート内に残っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H427C104E5F940D4A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺炎にて入院中の患者。入院以前より糖尿病薬(ジャヌビア、グリクラジド)の内服をしており、入院中は内服を中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4949490FFAB54C6F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にアミノレバンの内服を確認すると「飲むよ」との返答あり。その後内服したことを確認しなかった。翌朝に患者本人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H519048FDE723E1D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月9日(土)の深夜帯でフォサマックを内服できておらず、同日準夜帯で分薬中に配薬ボックス内に錠剤が残っているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5965881D9868896E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12日8時半日勤担当者にて薬袋が指示受けが未実施のまま残っていることを発見され、内服できていなかったことに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C4AAB8CF20AF77F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胃潰瘍穿孔に対し2月23日下行結腸切除+人工肛門造設術+洗浄ドレナージ施行、3月29日気管切開術施行された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C97E7CF43113064
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は就寝前の薬を与薬しよとしたところ薬箱に昼の薬が残っていることに気づく