事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B2AC40933FC155
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブロック麻酔準備時に、局所麻酔薬を点滴側管に接続してしまった。医師が気づき注入には至らず。医師より説明と謝罪行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20CCC7DBB07E9FDC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
三枝病変・心房細動に対し、on pump beating CABG+PV isolation施行しICU入室後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20DC36EFDE656F10
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々ツムラを食前に内服していたが、次の処方では食後に変わっていた。朝分の内服薬を確認時、ツムラが食前にあること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CF7455CECC0B700
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/11‐フォルテオ開始のためエルデカルシトール、ビビアント中止の指示あり。処方箋は赤線が引いてあり、中止の記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB37CB450DFB4FCE8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道術後7日目の患者。下痢が続いており、下痢止めが処方された。下痢止めを配薬する際、患者から「その水入れてよ。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB797AE8AE0B483CA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は屯用でベルソムラの指示を出した。その際、便秘時と入力されていた。薬剤師は間違いに気づかずそのまま病棟へ払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB97357D0429C973
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃にアスパラK錠が処方され、昼分を到着次第内服するよう指示を受けた。患者は経口摂取困難であるため、胃管か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE348664F4B31632F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より転院となった胃瘻造設されている患者。入院時より他院と同様の方法で胃瘻より薬剤注入を実施していた。入院後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF174EE4F7A56EE17
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/7 Vf蘇生後に緊急でCABGを行いICUに入院した患者。4/8抜管後も胃管は挿入されており、4/9昼から...