事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F053941A6AC2872
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は、22時実施予定の メロペネム点滴静注用0．5g1g（2v）＋生食100mlを準備すべきところを、メロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28281BD4B730486E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００ｍｌにデキサート１ｍＬ混注の指示であった。当事者１（受け持ち）が確認すると、当事者２がすでにデキサー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39913308D9A60D96
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師A：取り揃え者がソリタT４：500ml2袋投与のところを1袋しか準備しなかった。看護師B：混注者も見落と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6109D0993935FE16
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：50昼食前のヒューマログ準備しようと指示箋参照したところ昼の看護師サインの場所に夜勤者のサインあり。 実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C7EBA0970818905
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示ではバンコマイシン1gを生食100mLに0.75g溶くとなっていたが、バンコマイシン1gのところまでしか見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DC9F1F1BBCA7086
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者より疼痛訴えあり。疼痛時指示のカロナール200mg2錠を内服させる。勤務終了後再度処方箋と内服内容確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA641270BE64C90F1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日夕から内服が再開した患者。緊急処方でテオフィリン２００ｍｇ２錠がオーダーされ送られてきたが、病棟看護師が中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC37EC7A8C8739298
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スライディングスケールのインスリン注射のダブルチェック時に、吸い上げられたインスリンの単位が異なっていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD236787868B4E1A0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当日フリー業務。空き時間に他看護師が受け持つ患者の１２：００の点滴（アセリオ）を点滴台にて作成する。ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED994303E060B519
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時実施予定の点滴のミキシング作業中に、メロペネム0．5g＊2Vのオーダーが入っているにも関わらず、0．5g...
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