事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13571572498B84EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤情報収集の際アルブミンのオーダーに実績記録がないことを確認し日勤からも夜勤で投与の申し送りあり。ミキシング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157E06593114EC1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の朝食後の内服薬を確認していると、夕食後で処方されているメマリーが朝食分のところにセットされているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H319252BF5527FBC9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aにはエンテロノン1包が3回／日朝・昼・夕に処方されていた。配薬カートを確認すると夕分がセットされておらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37100BE41DB34F0D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月２８日１７時４５分頃シリンジポンプが作動していた為、訪室するとニカルジピンが完了で鳴っていた。ミキシング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3837CBA1DF8AD9CE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年6月25日の10時に実施予定のセフトリアソンNa静脈点滴があるのは8時に注射箋を確認していたが、目を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42831FCC25F4B7E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１２の２１時よりモルヒネ塩酸塩注＋生食トータル５０ｍｌが１．２ｍｌ／Ｈで開始となっていた。当事者は、２／１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A16FF51DC5DE41
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／６日勤帯で５／７朝からの持参薬をセットした際、１６時のにセットするリーゼに寝前のマイスリーをセットしてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47972BC89CEAE352
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎で入院中の患者で、既往にＤＭありメトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇを２錠分２で内服中の患者。 ５月６日に造...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483510B262BFAE89
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカーの電池消耗のため２０２１年７月８日に入院され、当日にペースメーカーの電池交換術を施行した患者。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0FD87E4FAD377C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬係であったため配薬カートの中の薬の表記時間帯が間違っていないか確認していたら夕食後薬が入っていた。部屋持ちN...
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