事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006FEC06A6C60D35
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月２５日（日）に退院した患者の麻薬処方箋が無いと薬剤部より報告を受け、退院時処方と一緒に伝票もお渡ししてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018EACF55E72BB92
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00看護師Aはフェントステープ0．5mgを交換した際に、使用済のフェントステープをワークシートに貼付した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DA6B967386F5CA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者に使用したフェントステープを返却するのを知らず、破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04FCCD640F56BE9A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプの積算クリア忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9CA3AC1453A911
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科でヒーロン1％眼粘弾剤シリンジ0．85mlを使用することがある。 通常、保冷庫で保管されており、手術開始前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1755398185AF28A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎にて入院中の患者。14時の点滴本体の準備をする際に、混注する大塚食塩注10％20mlを看護師2人で確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H179401F5A0158A6A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時のビーフリードを3時に作成できていなかった。そのまま3時のラウンドをおこない患者の点滴は5時まであることは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6F3E33A0439B76
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂腎炎・脳梗塞疑いにて入院中の患者。入院時より持参薬は全面中止中であったため、お薬手帳と持参薬を預かり鑑別に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A3C2A2F32C704C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグミットを内服していない患者の配薬車の中に誰かの飲まなかったと思われるマグミットが入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DEDAC7BA19B662
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤から準夜へのリーダー申し送り時、金庫内セルシンが「0」であることに気づく。薬局、医療安全からも報告なし。（...
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