事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C09A7B0D1EA8CE8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血結果Ｋ値（３．０）低下みられた。主治医より口頭でカリウム補正行う事が担当看護師に伝えられた。点滴のオーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1347CE5A6BF6B11E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時のミキシングを行う点滴のなかに今回のチエクールがあり、混注。 ミキシングの際確認する注射箋では斜線が入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5D28F569F5879C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法にてテセントリク注を生理食塩液２５０ｍＬに混注後投与している。当日、調製時にバイアルから抜き取った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2146283C9B61C8C4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メコバラミン錠５００μg「ＮＰ」が処方された。間違えてメトグルコ錠２５０ｍｇを調剤した。 処方箋と薬のシートは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3518BDDC2E4FBFD4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／２８投与予定であったベクルリー注射薬は４／２８朝に注射薬払出室で調剤された。当事者は処方鑑査を行い、薬剤は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38CCCB1E2B00621A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時カートの払い出し時に、１人の患者の薬剤が別の患者のトレーに誤ってセットされ病棟へ払い出された。病棟で薬剤準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CCF0A52CDAC0664
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はグーフィス錠が昼食後でオーダーされていたためＰＢＰＭで昼食前に修正するよう調剤者から依頼を受けた。カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EBE082F9A3638F0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時４０分ごろ訪室すると患者本人から翌日分の朝食後の薬を内服したと報告あり。服薬ボックスを確認すると、翌日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H472DFD2C8F04EF9D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワクチン請求の忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4872D457698E5C33
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来治療センターで施行予定患者の抗がん剤の注射処方。イリノテカン+ベクティビックスの予定で，ベクティベックスが...
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