事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083A4233C5090766
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベタヒスチンを調剤すべきところをベポタスチンのピッキングした。鑑査時にか発覚、患者には正しい薬が渡った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C98E12EF4F9B78
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入室時、点滴伝票上、セファゾリンNa点滴静注用1gバッグオーツカ生食100mL付の処方だったが、持参された抗生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63F582BD02483E50
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤後の麻薬交付業務において、8階東病棟看護師が調剤後麻薬を調剤室窓口に取りに来た。その際に誤って8階東の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C42150E5AED7DC4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A患者の10時の抗生剤(ピシリバクタ)を準備しようと定時薬品カートの引き出し内の薬剤を取り出した。ワークシート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD23762F9490D859D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を調整する際、エルネオパ1号1000mLのところ2号1000mLを調剤した。鑑査者が気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFA2FF2340373DB4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミヤBM錠を9錠、8と1錠で調剤した。 病棟から、1錠がメサラジンが入っていると発見され、連絡をいただいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB260EDF277C64C2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室でmFOLFIRINOX療法を開始していた。薬剤部から払い出されたイリノテカンを、看護師2名でダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE0F84C956CEE7C9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルナールD錠の所、オルメサルタン錠で調剤。患者へ渡す前の外来窓口で発見。