事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017D69A0E0B65042
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／２２（月）16時１５分ごろ、本日払い出しの臨時処方のナウゼリンＯＤ錠のところナゼアＯＤ錠を払い出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0346A953B40DAB28
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方でボンビバ錠の所、同効薬であるリセドロン錠を誤って調剤。 監査でも見落としてしまい患者へ薬が渡り、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B5AC8C9F3B4305
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロイメンド点滴静注用150mgを生理食塩液100mlに混注しなければいけなかったが、フロセミド注20mlが溶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F6AFF82955F6938
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 患者に行く前に気づいたのですね？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7B679668CA7586
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で、1‐10Fの注射カートを作るとき、ミカファンギンNa点滴静注用50mgを3本を調剤するところを、誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2119C52E7BF73956
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カデチア配合錠を調剤しなければならないところ、カンデサルタンを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2320B53B06DE19F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支ファイバーに対しフェンタニル０．１ｍｇ１Ａ処方のところ、病棟薬剤師が誤ってモルヒネ塩酸塩注射液１０ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A87EBDB7B8565E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯の繁忙時に処方されたドブポンシリンジの所、イノバンシリンジを誤って調剤し払い出していた。 該当薬剤に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AFA310B2D70F981
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラグノスNF経口ゼリーを調剤すべきところを、ポリスチレンスルホン酸Ca経口ゼリー20％分包25g「三和」を調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB4911916F00E27
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方でイーシードパール錠の所、誤ってドパコール錠で調剤。鑑査も見過ごし患者へ払い出されるも、患者からの連絡...
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