事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A80A596AE53227
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/4の退院処方でラコールNF配合経腸溶液400mL/袋を4袋/日、10日分で合計40袋が処方されたが、誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181FC013C8F68B8F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月25日19時40分頃、生理食塩液(外用)100mL 1瓶処方オーダーのところ、生理食塩液500mL細口を誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B2B94CB8F551CEE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルディトロピンフレックスプロ(5)をピッキングするところを(15)を調剤した。検薬時に発覚し、患者には正しい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FEB0C2E8CCAB4CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34BBBE8066F2E3A6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネオーラル10mg2CA+50mg2CA(計120mg)/朝食前という処方であったが、ネオーラル10mgではな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41BFB6EE56DA7362
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リバスチグミン9mg他内服薬が1日分のみ処方されてい た。 貼付前に処方と、薬剤を確認するが、薬品名のみの確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A114A8E83258E68
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクトス30mgのところアクトス15mgを調剤した。鑑査者が誤りに気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F17F9D7AE88A878
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来院内処方でイブランス125mgのところ誤って25mgで調剤された。薬歴も作成していなかった。鑑査で両方を見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A474FE843E6EE6A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
【シュアポスト錠0.5mg 1錠分1朝食直前】に対してシュアポスト錠0.25mgで調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62202A43F489727D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月6日18時10分に患者より薬剤部当直に電話があり、同日外来院内処方を受けた薬剤(イブランス錠125mg)の...