事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C636F85E111006
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
漢方内服中の患者。1包分1 2日分の処方であり、漢方は合計2包で良いが、6包あり。 病棟薬剤師へ報告し4包返却...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139CB567908203ED
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8A入院中のAさんのイグザレルト10mgを7錠(1錠×7日分)のところ10錠(1錠×10日分)で調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16CF9A861EF9C869
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋と薬剤が合っているかを照合したところ、アローゼンの処方箋は0.5gを2包、5回分であったが、上がってきた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B059FD5745D0D1C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
有棘細胞がんに対して、アンギオ室にて動脈注射するためのペプレオ注を調製した。本来であれば、ペプレオ注10mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H368D900DB9F9058F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の退院処方で、9:20に病棟より至急で調剤を依頼された処方。調剤者は、『センノシド1日1回1回2錠20日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E458E444BB6670F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
鑑査台にメモのついた薬袋と薬剤部控え用の処方箋があった。メモには「ティーエスワン25mg14cp払い出し。2c...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D2368CA66AC5652
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F04B13D42EF4C47
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リリカOD25mgが1日1錠7日分処方された。6錠しか調剤されていないのを気がつかないでそのまま鑑査した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H554B3905E500E37C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方で薬剤師はアムロジピンOD錠5mg2錠1×朝食後25日分の処方を1錠1×朝食後と思い込んで調剤した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H571A0F6775A50EFE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)は調剤時に確認を怠り、リーバクト配合顆粒全12包のところ、14包調剤を行い、鑑査にまわした。19:...