事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A0039B34D21D27
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タケキャブ錠２０ｍｇ調剤するところ、１０ｍｇ調剤されていた。監査時気づかず病棟に払い出ししてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A2E5ED7C76E1A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月22日当直帯、午前7時30分頃、ICUより注射調剤およびリニア搬送依頼の電話を受け、発行されていた注射箋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B845AC47C1D17EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化依頼にてウルソデオキシコール酸錠（朝・昼・夕食後）とファモチジン錠（朝・夕食後）が入っている一包化の中か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H638BFA2B7D38302C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフェピムと生食100ｍLが処方された。当直の時間帯だったため調剤・監査を自分一人で行った。 翌日、他の薬剤師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF6D2665EA03DB0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察終了後ファイルの中に処方箋がないことを患者Ａから指摘された。診療科のカルテを確認すると処方がされているため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CB2EEC4C0BF667C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／5処方を組んでいたら持参薬の鑑別書の量と処方されている薬の量が違っていた。イルベサルタンで記録は朝1錠、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA124548BEC280911
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師２名が口頭指示で生食１００mlにノルアドレナリン３Aの指示があったと思い、薬剤の準備、ダブルチェックをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4B32A796E18A7DD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年1月20日(水)午前8時頃、注射調剤の鑑査業務を行っていた際、9西病棟の患者のソリューゲンF 500...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6B2F0DFFE85F115
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェブリク錠１０ｍｇのところ、２０ｍｇが調剤されていたのを監査で気づかず病棟に払い出した。患者は１３日分の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC66E7C8875EE118
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの外来化学療法のオーダーがあり外来化学療法室へ抗がん剤を払い出した。その後、外来化学療法室の看護師Bから...
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