事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2230915668BA98C1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
S１を4周投与し、今週から2週間は休薬予定であった。 患者にその旨説明して前回の処方をコピーして修正しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24010AA13B8358A4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬与薬のために訪室すると、薬ケースにセットしてある薬を患者自身ですでに内服していた。ケースを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEF903F31A971CE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染にて入院の患者。7月21日より、持参薬の切り替え処方あり。切り替え時に看護師2人でダブルチェックしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32B2B8A9ECC98D9C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書の薬剤を間違えて作成した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F3B8880EB203976
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
圧迫骨折にて入院となった患者。持参薬切り替え時、ネキシウム20mgであるが、10mgで処方されており、マグミッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B4E6E98C957D63C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの実施指示上ランタスXRソロスターであったが、実際に処方されたものはランタスソロスターだった。 実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DDB9269020E30D6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キシロカインアレルギーあり局所麻酔はプロカニンを使用していた。病棟から持参したものを使い切ってしまい、疼痛がま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F43F494751FFEBC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病性足壊疽のため処置・抗生剤加療および血糖コントロールを行っている患者であった。昼食直前に患者に処方された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H528277ADD0D7C8F4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／24外来鎮静の胃カメラの患者。コメントにHD中シャント左と記載があった。注射ワークシートを印刷し、他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AA820BBA79947CE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間ナースコールを頻回に押すなど不穏のある患者。一般指示では不穏時ハロペリドール１Ａ＋生理食塩液１００ｍｌが指...
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