事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E92BB97490B316
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師は、診察終了した患者Ａの注射指示を受け、すでに準備されていた注射指示書と薬剤の入ったトレイを看護師（当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D62F9FED6DC3D68
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ患者に医師よりオランザピンがピンク伝票で指示が出た。深夜明けで指示を受け取り、Ｂ患者のエンボスを押し薬局へ提...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE187C521D954F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者は、１８時半ごろ他患者に処方された内服薬を看護師が誤って該当患者に配薬し内服してしまった。その後当直医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40CEA6E6405B4A49
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌手術のため入院。自宅でも睡眠導入剤使用しており、就前に内服希望あり、不眠時の指示あったためいつもと違う薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD613281EC1B30A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイアモックス、アスパラＫの処方を他人の名前で処方、再診予約を取った。家族が間違いに気づき、眼科外来に戻ってこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84050FBA64A66BF8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の管理が「自己にて内服し、その後看護師が確認する」レベルだと思い、準夜帯で同姓の他患者の整腸剤を誤って薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAFF2BB1614E4E6D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａに処方されたラコールを患者Ｂに渡した。患者Ｂの申告により発見された。ラコールを内服する前であったため、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2CD2F5BBC4A7D4B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１３の日勤帯でレベル３の内服管理を行っている患者の配薬ＢＯＸのセットを行った際に、他の受け持ち患者の薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5038E349F3067EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンドネブライザーと超音波ネブライザーの指示あり。ハンドネブライザーを始めて３分ほどで前患者の為にかけていたタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4FD8684BD30BAD8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンオーダーについて 単位を変えるたびに前回の指示が消えてしまう。 口頭で欠食の指示となっていたが、イン...
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