事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10827D36CB37229D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／８ ２１：０６ 当事者１は、当事者２より指示を受け、薬剤金庫からダイアップ坐剤６ｍｇを患児に１個使用する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25649AC62854A773
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月24日、夜勤帯の当直医師Aより朝8時に5％ブドウ糖液500ml＋ノボリンRの処方がされた（当該患者のNa高...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB1E3610118C6F7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
令和3年7月12日に盲腸癌による結腸切除術を実施した。 13時20分に入室し、患者確認を行った。 抗生剤を病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H430605109F88F1DF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬のタペンタを８時、２０時で内服していた患者。持参薬のタペンタが１／１，８時まであり、１／１，２０時からの処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D04C0A445490A3B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰痛にて入院中の患者。12月3日から起床時ボノテオ処方あり。8日間内服後は、アクトネルに切り替わる予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ED7FDCC956E61D2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／３に当事者である看護師Ａは日勤帯で患者Ｂを受け持った。６／３に看護師Ａは医師から６／４よりプレドニン１２．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H786603B4EED9577A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エブランチル15mgの内服過剰投与を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB3FDA793DCF7CC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰調剤の発見。起床時薬（アレンドロン３５ｍｇ１錠／１回／週）を配薬する際、１日分の処方箋の中に倍量の薬剤（ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC2CA93EE282F1BE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜勤帯勤務をしていた。日勤者から、「主治医がコートリルを出したと言っていた」という旨を聞き受けた。夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCF6881D6C40B2AA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/3〜ビソプロロールフマル酸塩酸錠0.625mg内服中であったが、8/4処方で同じ薬剤が処方されていた。記録...
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