事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
185件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017D69A0E0B65042
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／２２（月）16時１５分ごろ、本日払い出しの臨時処方のナウゼリンＯＤ錠のところナゼアＯＤ錠を払い出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0191742B228E536A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミキシングする前に処方箋と薬剤を看護師と静注指示のWチェックを行った。その後、薬剤を指示量を吸い上げたが、他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DEACDAEC90EAC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者（１）はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220F82437393228
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
監査が終了した２人の患者の薬を同じく輪ゴムでまとめて病棟へ払い出してしまった。病棟看護師が気がつき、患者へは渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0346A953B40DAB28
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方でボンビバ錠の所、同効薬であるリセドロン錠を誤って調剤。 監査でも見落としてしまい患者へ薬が渡り、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083A4233C5090766
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタヒスチンを調剤すべきところをベポタスチンのピッキングした。鑑査時にか発覚、患者には正しい薬が渡った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B84E082910C743D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
湿布3袋調剤時、誤って4袋で調剤し監査時別の薬剤師に発見
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0850C31C023F86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aにアクテムラ注のオーダーがあり薬局にミキシングの依頼があった。投与量がこれまで400mg（約8mg／kg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1347CE5A6BF6B11E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時のミキシングを行う点滴のなかに今回のチエクールがあり、混注。 ミキシングの際確認する注射箋では斜線が入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139CB567908203ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８Ａ入院中のＡさんのイグザレルト１０ｍｇを７錠（１錠×７日分）のところ１０錠（１錠×１０日分）で調剤した。
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