事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003BA63843E3404A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT撮影で病棟から離れるため、ICUの除細動器をモニター表示で使用中だった。CT中にモニター波形が表示できなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01ABD2571BDC9AEB
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
令和３年４月１９日１０時頃放射線科より患者ＡをＭＲＩに連れ、ＭＲＩ施行中の患者Ｂを迎えにきてほしいと連絡あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D683257EA5CB79F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者照射のためビームパラメータ読み込み中にエラーメッセージ発生。トモセラピー本体とサーバー間の接続不良によりデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B63E1CC00F2DCF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回造影ＣＴ（イオパミロン）の際に症状が出現したとの報告があり、グレード１対応と前回薬剤を避けて、本日の造影剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321F82DFD0EBE66B
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI室で撮影する際に別の患者を読み込み、撮影した。その後、別の技師が画像処理を行い、PACSに画像転送した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36789753957BC9A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓のMRIを施行する際、誤って検査に必要でない造影剤を開封した。検査前に不要であることに気づいたため、患者影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39FB3FBF29966E5A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：50右手首橈骨側にルート確保し造影剤ガドビスト静注1．0mol／7．5mlシリンジ投与中に2ml程度血管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FB822B9BA59A863
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
便潜血陽性で委託にて注腸検査を受けに来た患者。 委託検査の方は、検査前に研修医が問診を行い、オーダーを入力する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486D31C63ECA72C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ・ＭＲＣＰ検査のボースデル用紙コップの患者氏名を間違えて記載した。間違いに気がつかず、そのまま渡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DFEFD977E8164AA
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
8／27に10時指定のレントゲンオーダーがある患者がおり、呼び出しはなかったが10時になったためレントゲン検査...
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