事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDCD4EF819D8775
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
第二アンギオ室で次検査患者Ａを待っているところ、車いすで本患者Ｂが来た。顔を見て次検査患者Ａと勘違いし、第二ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H517A1D6C70E761E2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第１アンギオ室でＰＩＣＣ留置の患者。酸素経鼻５Ｌ／分投与中であり、検査室から退室する際に検査室の酸素チューブを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H585419BA1F059748
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入終了後、ポリグラフ連携を解除するのを忘れ、翌日の担当看護師が他患者のポリグラフ連携しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60CDBC746D2574EB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は心房細動にてアブレーション予定の患者。 患者入室後、看護師2名、診療放射線技師2名、臨床工学技士2名によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H653C572CFC17D74D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２アンギオ室にて全身麻酔を行う際、呼気終末二酸化酸素濃度（以下ｅｔＣＯ２）の値および波形が生体情報モニタ上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8568D5C958AB05E9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１例目のアンギオ施行患者の生体モニターの接続を外し忘れたまま、２例目の患者にモニター装着しＰＩＣＣ留置術が施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD1A94C159CF00EA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニター連携の接続解除を忘れた。後日、他看護師にて発見された。他患者の接続を実施する前に発見されたため、デ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE31FCDCA317DE2C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポート造設終了した連絡を受け患者を迎えに行った際点滴の滴下が緩徐であった事には気付いていた。病室へ帰室した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB05373D61701C1F
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
患者Ａの心臓カテーテル検査予定の検査室（第２アンギオ室）に、患者Ｂを入室させた。心電図貼付した段階で患者誤認に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD0EAB8BEC9DB440
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で緊急アンギオ施行後、モニター連携の接続を外し忘れた。翌日日勤看護師が他患者接続前に気がつきデータが誤送...
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