事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E9BF38C43813B7
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
9年前に行った血液型検査と今回行った血液型検査の結果が違ったので、口医師に連絡をしたところ、前回の結果は患者取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084EA939FE81CCB3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２１日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン１Ａをリーダー席横の金庫より持ち出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16677227D8141199
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
患者確認後、ポジショニングを行って装置に名前登録を行った。その時、受付済みの患者リストに一人しかなかったので、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20EA48261DAA5F8F
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
１１：００、検査科より便潜血について連絡あり。便潜血検査キット本体には『患者A（漢字・カタカナ）』と手書きで記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E960A86ECACCA39
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
受診者Aの便潜血に検査のラベルを貼る際、異なる受診者Bのラベルを貼ってしまった。 受診者Bは採便しておらず、検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388B1E215ACF6CEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸ＥＳＤを施行中の患者に対しミダゾラム１Ａ＋生食１００ｍｌを１０分間で約５０ｍｌの急速投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE2AA08650BFFE4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下の血管内治療時、エスラックスの追加オーダーがあった。担当看護師は、次の治療まで時間が限られていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A33FA93F993D89D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査を受けた患者。看護師Ａによってリカバリー室で前処置薬の内服・咽頭麻酔の投与が終了していた患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF1B971883CDF09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ申し送り時に、病棟看護師より、出棟前に投与の指示があった座薬を投与し忘れたため、テレビ室で投与してほし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DEBAD13E11E7CD9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／1 外来鎮静胃カメラの患者。２名ともオーダー医が鎮静剤の薬剤をオーダーしていなかった。そのため、受付担当...
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