事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006E295865F2D882
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてＧＣＵを回って順に接種していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036EC5332B97561D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カテーテルからインクレミンシロップを投与する時に接続が外れて、薬液こぼれた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB49C8FB3899EE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の圧立ち上がり時間が医師指示では０．１秒となっていたが実際の人工呼吸器は０．１５秒で設定されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B694C6EF25D577F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶカテーテル ルートの閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C013101B9F2C92C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴台から受け持ち患者の点滴を児ベッドサイドへ持っていった際に、他患者の点滴トレイも一緒に持ってきてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1070A20C8ED3CA94
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミルクポンプ使用中に聴診器が押し子に挟まり動かなくなったため、修理することとなった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204502031971E477
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開放式保育器にいる児の、呼吸器の回路交換後に回路のエクステンションチューブを外さず経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H263B84CCC093F6AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の流量間違い
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