事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B6509B0B2D0ED8
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
救急外来受診の患者の12誘導心電図の際に、前患者のIDのまま検査施行してしまった。確定前に他看護師が発見し、デ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10827D36CB37229D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/8 21:06 当事者1は、当事者2より指示を受け、薬剤金庫からダイアップ坐剤6mgを患児に1個使用する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25260EDDC0AAFDEB
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
採血の検体に違う患者のラベルを貼って検査室に提出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42C6287900525A00
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急車で搬送された患者が処置室に到着し、モニターを装着しようとしたところ、モニターがしっかりとはまっておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D47F978CB99A7CE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量300ml以下の時フロセミド投与の指示がある患者。22時の尿量230ml、6時の尿量200mlと指示範囲内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E3F490D977F6CC1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血疑いの方で当院到着時収縮期血圧180mmHgと高値を認めたため、降圧目的に救急上級医より降圧剤0.5cc...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74B1D2DCD6D7EF43
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DDTチームから提案された処方内容を実際に処方しようとしたところ、処方薬が実際処方できないものだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H842B532391D47E5B
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
COVID−19肺炎で緊急入院の患者。ERで対応後、他看護師が入院前に患者Aに私物を返却している時、患者私物を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86DBC459E731D276
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で生食500mlを点滴中の患者に2本目の生理食塩液500mlを200ml/hで投与する指示を受け、滴下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB78AE84802407D2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID重症患者。ミダゾラムの持続投与につきスケールが設定されていた。濃度変更されていたが、以前の濃度のまま...