事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028F95AA3AECD3A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6B5B5785691859
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休薬日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0850C31C023F86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aにアクテムラ注のオーダーがあり薬局にミキシングの依頼があった。投与量がこれまで400mg（約8mg／kg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6E29D46B6F793F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬品瓶とスプレー交換を一緒に行った。薬品瓶には2倍ボスミン、スプレーには5倍ボスミンを使用している。 交換の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E94AE84BC30753
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群の患者に対してＣＰＡＰを導入した。しかし処方箋に指定機種名を記載しなかったため、業者による機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E92BB97490B316
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師は、診察終了した患者Ａの注射指示を受け、すでに準備されていた注射指示書と薬剤の入ったトレイを看護師（当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2230915668BA98C1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
S１を4周投与し、今週から2週間は休薬予定であった。 患者にその旨説明して前回の処方をコピーして修正しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26507D43F75EBFEF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2009年発症の重症筋無力症の患者さん。い2017年入院以降は外来でフォローされていた。今まで不眠の訴えがなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28A735FDE1F06D41
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者診察前に、診療アシスタントよりゾラデックスＬＡ１０．８ｍｇデポを使用予定と言われ看護師は薬剤を冷所から出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346B28A052AF7134
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ歯科医師が歯科診療室内で撮影したデンタルフィルム（４Ｃｍ×３Ｃｍ）を現像し現像器から出ていたフィルムで、今後...
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