事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A80223233633953
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院中の患者。血糖値が低めで経過しているため、8月15日より点滴変更の指示がでていた。休日であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36215916576DB5F1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り中に総合にある本日降りてきた退院時処方を見ていると向精神薬が金庫ではなくそのまま退院時処方と一緒に入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B5C87615D57443
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
貼付薬自己剥離
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67D467A340A72CE5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯に医師の口頭指示での麻薬オーダーあり実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FFE9231B839FC91
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の内服を組んでいると、明日からの昼のビオフェルミンのみ（別処方で朝・夕ビオフェルミンあり）処方がなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80B4C51A98FF93FA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血ポリグロビンＮ５％静注５gを１回／日投与のオーダーあり。16：00看護師Aは、薬局から払い出された翌日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA459BA51151F6E55
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参麻薬施用票交付忘れ ⇒麻薬として管理できなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7EB0657C28F5F7E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下咽頭癌術後の患者。 循環器用薬を微量で３剤程投与していた。そのうち、２種類は高濃度投与であったため交換時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC7D5ED140E12F1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はオキノーム散2．5mgを頓用で内服していた。●／5 8：30看護師Aはオキノーム散2．5mg1包を与薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFA93DF3F1D59E00
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前の2020年12月28日の外来受診にて医師が「検査・処置・手術のための内服薬中止のお願い」文書において術...
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