事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06189588F3BBE527
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児用BVMを消毒後、乾燥にかけようとした際にBVMのリザーバー部分が破れていることに気が付いた。 翌日の日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134090BFB811ABB1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID19感染後、リハビリ目的にて入院となった患者。サイドセンサーを使用しており、5時30分にポータブルト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137C11E211FD5142
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遅出勤務者と外回り看護師を交代し、閉創前カウントをおこなうとデグーゼが1枚足りなかった。医師に報告し、術野に無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20297249D22A646F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／11の外反母趾矯正術の器械出しをしていた。使用器械は、当院整形器械と業者器械を使用した。閉創時、カウント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238B8CC19FFC58F3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全憎悪にて入院中の患者。足踏みセンサーにて対応していたが、検温に行った際に足踏みセンサーが裏表逆に敷いてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1FB36D69964581
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パーキンソンにて16時40分に入院となった患者。安全確保が必要であり、入院後に背部センサーを設置していた。17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE5CBBBE06C0169
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、オソデ勤務であり、腰椎前方後方椎体固定術（XLIF）の器械出し看護師と交代した。担当していた器械出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F9C95AD820B15E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
褥瘡処置時高周波メスのモノポーラを使用したが、片付け時対極板を挟んでいなかったことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B64B612F65431BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス いつの事象ですか？5/15？ カルテで検証できません
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62E00D905A430503
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パーキンソン増悪にて入院中で、背部でセンサーを使用中の患者。リハビリが終わり、その後清拭を実施したが、センサー...
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