事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B84EA972F4424E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクテムラ点滴静注用80mg 4mLを2V注文するところ、1Vしか注文しなかった。 外来で投与する際、看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0728FF28866ADFDF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食直前に3錠ずつ内服されている患者様。与薬担当の 看護師より2錠しか配薬カートにセットされていないと 連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F2867DB3B658AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
L4圧迫骨折で11/26BKP予定となり、11/22入退院支援室へ来室。(休薬指示なし) 入退院支援室でお薬手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H263FE15B03C95352
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/15(金)に1/16(土)施行予定分のレジメン確認の際、ブスルフェクスの投与患者分を採取量の計算ファイルか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H275AA231D1203BF3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤を希釈するために、生食9mlを10mlシリンジに2本吸って準備し看護師2名でダブルチェックした。その後、エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DD7C648337AAEE9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/27 9:20頃 A圧の生理食塩水バックを作成時、2.5針付きシリンジのキャップを外した際に右手薬指に針を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35B5B8516551A70A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
硫酸ストレプトマイシン注1g+注射用水20ml筋肉注射のオーダーあり。看護師は20mlを筋注する事に疑問を持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H385D2FD8577E123B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院した患者。 昼食後内服薬の残薬がないか、配薬カートをチェックしていたところ、患者の配薬カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D0427D5ED0FE964
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
キュビシンの混注作業をしていた。初めてであったため説明書を見ながらの作業であった。7mlの生理食塩水で溶解が必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45EEC16A7B291C83
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の漢方薬を30分前に行くのを忘れていた