事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F36B5445C241686
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来治療センタ−で抗がん剤の準備が出来た患者をベッドに案内するよう、看護師より患者の基本カードを渡された。待合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F2867DB3B658AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
L4圧迫骨折で11/26BKP予定となり、11/22入退院支援室へ来室。(休薬指示なし) 入退院支援室でお薬手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23ABCFDDDF3F617E
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
高血圧症食の患者Aの食事が3分菜食に変更であったが、間違えて高血圧症食の患者Bの食事を変更した。そのため患者A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E50AFA0D9F86B95
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は外来化学療法室で多剤併用療法を受けており、CVポートより点滴投与を行っていた。薬剤部から48時間持続投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37F9C95AD820B15E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
褥瘡処置時高周波メスのモノポーラを使用したが、片付け時対極板を挟んでいなかったことに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38AFE4B5F6CBD86F
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法センターで治療前の問診を実施する際に、身長・体重測定を行っている。身長・体重測定した際の値が載っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D5B1215180E0CAF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はmFOLFOX6療法術後1サイクル目(計7サイクル目)の予定であり、外来化学療法室の他職種カンファレンス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H650A22B8923AA412
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸膀胱瘻にて下部内視鏡+注腸を実施予定であった。来院されたため問診票を確認すると「ヨードうがい薬でアレルギー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E990D57B31C6956
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
コロナワクチン接種のため患者のところへ持って行こうとしたら薬液が入っていない事に気づいた。 退院診察時、MRワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7018D3E2886B9271
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/19看護師Aは外来にて処置中に必要となったヘパリンNaロック用100単位5mlを、化学療法室より借用し使用...