事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137C11E211FD5142
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遅出勤務者と外回り看護師を交代し、閉創前カウントをおこなうとデグーゼが1枚足りなかった。医師に報告し、術野に無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D9911AD4CC09D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与の側管用ルートを準備した際、ルート内に薬液を満たさず本体ルートへ接続していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20297249D22A646F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／11の外反母趾矯正術の器械出しをしていた。使用器械は、当院整形器械と業者器械を使用した。閉創時、カウント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2052AAA0C7F5ED86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科手術では、点眼麻酔（ベノキシール・4％キシロカイン）を使用し、テノン麻酔では2％キシロカインを使用している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B26C5103E41A87
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その日膵頭部腫瘍切除術（PD）を朝から実施していた。私は遅出勤務であり、器械出しとして１８時半頃日勤者と交代し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275AA231D1203BF3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を希釈するために、生食9mlを10mlシリンジに2本吸って準備し看護師2名でダブルチェックした。その後、エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2989724F06746C4A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
委託業者に手術一覧を渡したのち器械変更したが、委託業者に伝達を忘れ、また手術一覧の原本以外の2部を修正し忘れ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE5CBBBE06C0169
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、オソデ勤務であり、腰椎前方後方椎体固定術（XLIF）の器械出し看護師と交代した。担当していた器械出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE615CB5B728825
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
居残り勤務者よりワニ口クリップコードの本体への接続部分が破損していたと連絡を受けた。 展開前、展開時に滅菌袋の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H414AD4B9C9962AE9
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
当院では次週の手術予定は前週の木曜日に決定する。木曜日の手術決め後に、整形外科主治医は膝蓋骨の抜釘を予定してい...
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