事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A80223233633953
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院中の患者。血糖値が低めで経過しているため、8月15日より点滴変更の指示がでていた。休日であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DD7C648337AAEE9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／27 9：20頃 A圧の生理食塩水バックを作成時、2．5針付きシリンジのキャップを外した際に右手薬指に針を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36215916576DB5F1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り中に総合にある本日降りてきた退院時処方を見ていると向精神薬が金庫ではなくそのまま退院時処方と一緒に入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D0427D5ED0FE964
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キュビシンの混注作業をしていた。初めてであったため説明書を見ながらの作業であった。7mlの生理食塩水で溶解が必...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409B73F805844B92
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右臀部悪性腫瘍または膿瘍疑い、両前腕滑膜炎のため入院中の患者。前日の日勤帯より、胃潰瘍の症状あり鎮痛剤NSAI...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45EEC16A7B291C83
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の漢方薬を30分前に行くのを忘れていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49BF38D82C581CEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬・眠前薬を確認時に、本日開始指示が準備されず、配薬車に入っていた。処方箋はファイルに綴じてあった。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C53E6780462E339
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／5 10時頃陣痛発来のため入院。隔離室でコロナ抗原検査実施。10時半頃結果を確認し、陣痛室へ案内した。順...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F1E0C9B8400BE60
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウルソデオキシコールが朝2錠昼2錠夕2錠内服予定のはずが、昼2錠を準備し忘れていた。日勤者が気づいてもらった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FFE9231B839FC91
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の内服を組んでいると、明日からの昼のビオフェルミンのみ（別処方で朝・夕ビオフェルミンあり）処方がなかった...
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