事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0728FF28866ADFDF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食直前に3錠ずつ内服されている患者様。与薬担当の 看護師より2錠しか配薬カートにセットされていないと 連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A98AB783DC2965
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者に朝食内服していないことを報告受ける。 515‐1、515‐4の食事介助をするために一つのケースに一緒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8B37E9A7097030
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のセンサーが鳴らずに車椅子に座っていた。センサーのスイッチはONになっていたが鳴らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CCCFD1A7B10CAC3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30栄養課より患者のお膳に未開封の薬が載っていたと病棟まで持ってきてもらった。患者の与薬シートにて確認後内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC23E927EC81ECE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月14日の夜勤帯で起立困難にて入院となった患者。持続点滴中であったが、夜間の入院であったため、医師指示の注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11037456965F0079
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/10緊急入院された患者。入院時夕食後薬としてリクシアナ30mg1錠分1夕食後が3日分処方された。当事者(2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126C1FEAECEF4AF4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
パーキンソン増悪にて入院の患者。他患者のナースコール対応のため、患者の自室前を通り過ぎたところ、患者が車椅子を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134090BFB811ABB1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
COVID19感染後、リハビリ目的にて入院となった患者。サイドセンサーを使用しており、5時30分にポータブルト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D5AB0A13B66ADF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時離床センサーのスイッチが切れていたのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D8F4844C64E8641
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検温時、センサーが鳴り一時停止ボタンがないセンサ^-であったため、とっさにスイッチを切ってしまい、スイッチを入...