事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3734793BE97EA1
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
水分にとろみが必要な患者。床頭台に吸い飲み(とろみ付きのお茶)と蓋付きのコップ(とろみなしの水)が置かれてあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2614FD9A8828AEB1
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
5/4 19時にアレルギー情報「グレープフルーツ」入力されたが、食事再オーダー実施していなかった為アレルギー情...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H587EA96425421B56
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食配膳時、西2病棟の配膳車を西3病棟へ配膳、西3病棟の配膳車を西2病棟へ配膳し、配膳した調理師がすぐに気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E0A9BA9D5CC93C2
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
6/28の20時、サイドセンサーを使用している患者の電源がOFFになっていた。17時に回った時にはセンサーON...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DD25C6B0831B177
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後薬を患者のベッドサイドにて渡し退室。カートに薬が残っているため、誤薬しそうになっていたことに気がつく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0E801BF8B0302D3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者はせん妄であった。窓を全開にした状態で、窓際にあるソファのうえに患者が立っているところを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7CB5C48C774D5B6
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左大腿骨転子部骨折で入院中の患者。認知症、難聴あり、OPE後8日目。2人部屋入院中。自殺しようとしていた とこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDA435404041243C
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
いつもは食事をもう少し早く食べることができていたため疑問に思っていた。夕食の時間が長くなったため下膳について声...