事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B24138A782BC6F1
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
当事者1が予約時間である当該患者のMRI検査の準備を当事者2に依頼した。当事者2が同意書の内容を当該患者に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D8F0A2F7AA1F906
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者搬送のため、救急車内の機器確認を行ったところ、吸引器に接続されていた吸引チューブがそのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2614FD9A8828AEB1
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
5/4 19時にアレルギー情報「グレープフルーツ」入力されたが、食事再オーダー実施していなかった為アレルギー情...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AA6AC6E95050E77
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食堂を利用している食欲不振で全粥食を食べている患者の昼食を配膳した際に配膳途中の看護師が他のスタッフに呼ばれた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BFF60210F1F8191
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者は予約外で依頼を受けた条件付きMRI対応ペースメーカー患者であった。ペースメーカー手帳を持参して検査室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48ECA3D3AE3F58F2
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
診察担当医師が胃部X線検査同意書の確認と署名をせずに次の検査(心電図・胸部胃部X線)に健診者を行かせた。放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A53573E52CA7F28
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8階東病棟から転棟してきた。転棟時8階東病棟のモニターを装着していたため、看護師Aがモニターを交換した。ペアの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65041C8CF1915F1E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医よりヘパリンナトリウム5000単位が処方された。ミキシングしている途中で他看護師よりオーダー間違いではな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7311B627F08529BA
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
卵巣捻転の38歳女性。 卵巣腫大を以前から指摘され、Opも勧められていたが2回キャンセルしている。 5/1未明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C5A0AB92755566A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/3の11:00頃、コロナワクチン接種会場であるA・B会議室で、コロナワクチン接種のために混注係を行ってい...