事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC3594150C33E72
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクラシノン注・キロサイド注の2剤の抗癌剤を調製後、監査時に2剤のラベルシールが逆に貼られていたことに気付かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147248060E0D757E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
交付方法の間違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A5EDDF43DB19DF6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10ml生食注シリンジと間違えてKCL注10mEqキットが調剤されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4BD84170E2D242E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラゾール注1V+生食10mlシリンジ1本の注射せんに対して、誤ってオメプラゾール注1V+KCL20mEq...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4167575463B99AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤ミキシング時、ゲムシタビン200mgを1V多く調製した。 準備の段階で別の患者のゲムシタビンと入れ替わっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD55F5384628D0BA5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10ml生食注シリンジと間違えてKCL注10mEqキットが調剤されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8FAB805692CD7BD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来ケモの混注依頼が来た際、患者Aではなく、患者Bの混注を行ってしまいった。払い出し後、ケモ室の看護師が間違い...