事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
444件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F25C4268CA3BCAB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右小脳梗塞あり、ソルアセトＦを４０ｍｌ／Ｈで持続注射している患者。２／１０の１０時からソルアセトＦ２０ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H644C0EE91227CD04
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中。薬の確認をしたところ、２／３〜１週間、隔日内服の指示ででていたバイアスピリンが１週間分残ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8C42643A92C7C8D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁閉鎖不全で弁置換後、体外ペーシングしていた。認知症・せん妄あり、体動激しく両上肢抑制し、デクスメデトミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2F7FFD0719FA423
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時にカルベジロール２．５ｍｇ２錠分１朝食後のところを２錠分２朝夕食後と鑑別してしまった。お薬手帳の別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FC11A9E9356F459
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月17日予定退院の患者であった。診察後退院され、その後に電話があり、「退院処方の薬をもらっていない。痛くてタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F11E20C453D594
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月１４日９時、他看護師に点滴に混注するはずのヒューマリンRのラベルが日勤で投与する点滴BOXに残っていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD608F010B25B6CEB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月１日１８：００頃に夕食後の内服薬を本人に配薬する際、名前を確認し、本人用の薬箱に入れ、ベッドサイドに置いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A28A643989BC652
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月13日夜勤の23時タイムアウト時、患者の点滴が16時交換である事を周知し点滴のラベル・点滴自体にも大きく1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE13AE86207A645AB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
もともと心疾患あり。点滴管理や点滴時のエアー混入注意必要にて情報共有していた。 右鼡径ヘルニア修復術施行し、手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45407CD6DBFFBA95
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２８朝から、ニフェジピンＣＲ２０ｍｇ１錠分１から１０ｍｇ２錠分２に変更予定の患者。５／２７夕よりニフェジピ...
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