事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CD0011A79C00488
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン注射から内服に変更予定だったが、注射オーダーの削除忘れがあり、内服と注射が投与された
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF18910FA67AE0BEF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で貼付されているビソノテープの枚数を確認すると2枚貼付のはずのビソノテープが1枚しか貼付されていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119140DED1FFB4C7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌レジメンFOLFIRINOX投与時,1.前投薬,2.生理食塩水,3.オキサリプラチン,4.ブスコパン入り生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAA51DC915A84206
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右中指切断術後の患者。23日より38度台の発熱が発生し、末梢静脈点滴よりメロペン点滴3回/日が開始された。当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0DD0889044D13BB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後にテネリア20mg錠とランソプラゾール15mgOD錠を内服している患者。 夜勤帯に朝食の内服を確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H514672F066AB220D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗NMDA受容体脳炎にて治療中。ミダゾラム1.0ml/hに流量中。筋硬直強いときの指示にフラッシュ指示あり施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA6D716892351465
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/22看護師Aは、アスパラカリウム散500mg1日3回の昼分のみを中止すべきところを、4/22‐4/28の朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC6183CCE170C98E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁食中のため点滴キープで投与していた。2時更新した後3時ごろ記録を記載しようとカルテを開いたところ前日18時ご...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E63955B371D6B64
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い ヒルナミン・ドルミカム
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0D0C8D85D9B553D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/11夕から5/18昼までアセトアミノフェン200mg毎食後2錠7日分が、歯痛と腫れに対して処方されていた。...