事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE37AFE0F9F48C3D1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
喘息にてプレドニン内服中、インスリン投与を行っていた。 当日18:00インスリン投与後、インスリン中止の指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B6B16CCB1E9CFF9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15分毎食ヒューマログ4単位と、他スタッフが5/14に口頭指示をDrより受けていた。 5/15眠前血糖値:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A9D3D8702DE3551
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板減少性紫斑病の患者、リツキシマブ投与2回目。初回時に咽頭違和感のインフュージョンリアクションあり。2回目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9328E3331817DED9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/26午後に腹部エコーの予定であった。当日朝に看護師の「延食かどうか医師に確認」とのメモをみて延食に変更。変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC98668C44D4A959B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にCTのため昼食は延食していた。14時半ごろ帰室し、担当看護師は入院患者を待たせていたためその対応に入り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02004F05123C3C1B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前のラウンド時にCVポート刺入部を確認した際、浸出液で寝衣まで汚染しているのを発見する。 留置針は根本まで刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6519C2A09F246AB3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時のアセリオ投与の際に刺入部を確認すると右前腕に腫脹あった。ビーフリード投与中であった。逆血を確認するがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H738E02F9EE048ACE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/21注射台に準備されていたフロセミドを持って朝の検温へ回った。検温時、患者の血圧は100台といつもと比べて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6E439C9EA65E6C6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
PVCフリーの衛生材料の使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2D7CDEEF4A885F3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOC+PER+HER初回投与の患者でハーセプチン初回投与を開始した。パージェタからハーセプチンへ更新し点滴開...