事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H108E4831D7960168
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前のインスリン投与時、オーダーの指示を確認不十分で勘違いし、食前にリスブロ打つものを食後に２単位投与。イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C636F85E111006
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
漢方内服中の患者。1包分1 2日分の処方であり、漢方は合計2包で良いが、6包あり。 病棟薬剤師へ報告し4包返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20122C90456A8ED5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／5（木）16：30頃、借用器械内のピンが入っているパックに異物が入っていると、手術センター副師長より報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66152D8D5FE8DFCC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
70歳代後半男性 肺癌で入院している方。頚部リンパ節腫脹に伴う疼痛あり、トアラセット配合錠2錠を朝食後・眠前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CC4DE3FD64ABAEF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／23（月）18：20頃、内視鏡センター洗浄室にてファイバー庫を施錠しようとした際、超音波ファイバーの先端に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71C28E8E90873FEC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコドンを対象薬としてＤＬＳＴ（薬剤リンパ球刺激試験）検査がオーダーされた。患者検査用に処方した麻薬が外注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86CBF449D7B20B5C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／11（水）16：00頃、中央材料室に降りてきた借用器械の員数確認を行った際に、業務担当者が10点の内1点が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C510D94804EF71C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHF装着中の患者。トイレコールあり、排泄希望あり。夜勤看護師2人で個室のトイレへNHFの装着のまま誘導した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA93C6065D39528F6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院前に在宅酸素療法に切り替えたが酸素容器のバルブが開栓できていなかった。移動の車内で息苦しさの訴えが有り、自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3BD914FBD9DADC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬の準備をしようとしたが、該当患者の内服薬がなかった。隣ベッドのに同じ科の同じ疾患・術式の手術を行った...
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