事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C39AD31D33A4F3C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/30より持参薬と院内処方薬あわせて自己管理となったが本人は持参薬はいらないと思い家族に持ち帰ってもらってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CC477B6468C864F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグミットの内服薬をダブルチェックで指示受けをしたが、違う患者に渡していた。マグミットを受け取っていた患者が自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55A81738A29E6126
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
神経因性膀胱のため、当科へ定期通院されている児であるが、膀胱造影・膀胱内圧測定検査のため、通常の診療日ではない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E3CA709E45FFB6C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／21の11時頃に家族が来院され、「11／19に本人は痒いって言ってたけど看護師が塗ってたのは痛み止めだっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70B2A4A84DDCC40C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時処方でビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇ０．５錠 別包指示で２７日分処方あり。１１／１外来受診時に患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82DCAC0402F9B3AC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／21の11時頃に家族が来院され、「11／19に本人は痒いって言ってたけど看護師が塗ってたのは痛み止めだっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83D385B9935C07A2
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
患者Ａ、患者Ｂともに８／９の小児救急外来を１０時台に受診し、診察の順番が前後していた（Ｂ→Ａ）。診察が終了し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A51F922F7AB8382
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の検温時に夕分の内服確認を付き添いの母に行った。母からは「内服しました。」との言葉あり。内服薬カラ入れＢ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD68F604759410E13
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月31日に退院した糖尿病患者。退院後もSMBGの指示有り。退院前日にSMBGのセンサーと穿刺針を請求し、退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0ABA3B68AE1FAB8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日14時退院予定の患者の退院処方が昼頃に病棟に届いた。休憩交替時（12時30分頃）にPNSで指示受けをした。...
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