事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001CA020ADC34C2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
形質細胞性骨髄腫で入院中の66歳女性の患者。抗癌剤治療の目的で加療中。11/25、Dd療法1日目。主治医指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B84EA972F4424E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクテムラ点滴静注用80mg 4mLを2V注文するところ、1Vしか注文しなかった。 外来で投与する際、看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274CBD9A374BA75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より助産師に「抗生剤3日間出します」と指示あり。オーダー内容を確認後実施した。 翌日切迫早産の患者に抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054CD42F80E923DC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベが脱気されていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06729D8862661227
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHDFの側管からナファモスタットを12ml/H・CVラインよりミダゾラム6ml/Hで投与中、両方の薬剤の残量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0689A3F4E9E7D07B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28に使用したフェンタニルの残薬シリンジの返却忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EB65AB16415E81
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
検尿予定の尿を破棄してしまった、Nsに伝え時間経過後再度試みたが採尿できず日勤へ申し送った
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0728FF28866ADFDF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食直前に3錠ずつ内服されている患者様。与薬担当の 看護師より2錠しか配薬カートにセットされていないと 連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D3CC9E96738D47
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月2日日勤帯に下肢の痛みのある患者を受け、夜間当直で引き継いだ。坐骨神経痛の診断で、疼痛時にジクロフェナクナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0935894FF759CBBC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ステントグラフト内挿術の器械だしを担当していた。手術終了後、器械の点数確認を実施し、サプライへ洗浄を依頼した。...