事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AE918B5E15CB0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬より内服していたシクロスポリンの次回処方が処方されていなかったが、 定期配薬の照らし合わせで気づかず、処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005FE50EB678C6E3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎、COPD増悪にて入院中の患者。安静のため欠食となっており輸液ポンプ使用し24時間転々来施行していた。入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0068ED8C9FD8DE03
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時50分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりSpO2モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011375DE904E4B7E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者は右中葉原発性肺腺癌 cT1N3M1c であり、入院にて抗がん剤療法であるCBDCA+PEM療法を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012EFFED60080C3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎にて入院の患者。朝夕食後にミノマイシンの内服があるため、酸化マグネシウムは昼と眠前の内服となっていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0161ADCF8A6DC46A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続投与のオノアクトがクランプされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C581571309A3AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は急性膀胱炎でバナン錠を服用していたが、薬剤が切れた後からはトスフロキサシントシル酸塩錠へ変更の指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024D968686DB72A3
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
健診胃X線検査にて、患者登録を怠ってしまい、前回患者の名前で撮影をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ABE70AD1D1ED0F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
連結管を使用しサブパック3つ連結していたが、最も患者側にあるサブパック(11/4 1)と記載)が開通されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031958FF419BC32C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日9時頃に硝酸イソソルビドテープの貼り替えを実施している。9月23日9時頃に硝酸イソソルビドテープを貼付した...