事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
586件

1/59
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071CA73190D79E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B4F5091C9DE88A
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
早番業務中、検査一覧を確認し、循環器患者である患者Aのレントゲン、心電図が入ってることを確認する。だが、案内す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A89E951AA6CC81
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D3EB99CE80E174
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/13より水分バランスはプラスバランスで経過しており、尿量が低下していた。○/17K高値であった。貧血が進行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0406E704F15BCB97
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻からの経管栄養が指示されている患者で、他スタッフが経管栄養の準備を行った。容器に必要量の製剤が注がれており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041E5808D54402A3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後ロキソプロフェン・レバミピド自己管理で内服中。その後胃部不快ありロキソプロフェンのみ中止の指示あり。レバミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0464C3543C4B3618
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファスト持続皮下注射中。呼吸困難時の早送り実施の際に、シリンジ交換が必要になりポンプにセットを行おうとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049BE163C136A082
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
細菌検査用の関節液検体に、「患者A」と記入されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A7C7F86455989D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
レバミピドとカロナールを1錠ずつ多く内服した可能性があり、主治医報告し夕分のレバミピドとカロナールはSKIPす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E3C36FBF690B9E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/18朝よりバンコマイシン開始。正しくは1瓶を水で溶き1/4量内服のところ、全量内服させてしまった。 申 ...