事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E709EF4362AE98B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
返血時、ダイアライザを反転した際に水漏れが生じた。カプラの接続が甘く、その隙間から水漏れが生じていることが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A0B78EED310A71
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、隣の患者と間違えて持続抗凝固薬のルートクランプした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF9658346B46237
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環開始時、ダイアライザ差圧警報が鳴る。Aチャンバが空になっており、圧力ラインの付け間違い発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BFDF774647EDC3E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
返血開始前に薬剤確認し、返血工程に入りその場を離れる。透析室スタッフが抜針し、片付けの最中に投薬忘れに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA81C74363564AB27
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己注射指導中、デモ器と実際の注射を間違えた。実際の注射を破損させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5FA89EBE80FEED5
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
○月16日抗体検査あり、スピッツ確認するがカタカナで名前記載されていたため、そのまま採血。○月17日、副主任よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF432585C8A66F00C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内処方が発行されたため、調剤、監査し、投薬カウンター（１階）に準備していた。医師より、処方内容を変更したい旨...
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