事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B84EA972F4424E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクテムラ点滴静注用80mg 4mLを2V注文するところ、1Vしか注文しなかった。 外来で投与する際、看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0346A953B40DAB28
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方でボンビバ錠の所、同効薬であるリセドロン錠を誤って調剤。 監査でも見落としてしまい患者へ薬が渡り、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39023FDD96298632
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医が当日に治療指示を入力、担当看護師より薬剤の調製依頼を調製担当の薬剤師に行ったところ、薬剤の在庫が確保し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B940890F74734B3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェノフィブラート53.3mg77錠を調剤すべきところ、間違ってベザフィブラート77錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4608C14462501F4E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモでレジメンからオキサリプラチンが削除になった際同一レシピ内のデキサートも削除になった。そのためデキサートの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F952917579DEAC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リンデロンVGクリーム4本をとるところ、VGクリーム3本とVG軟膏を1本調剤してしまった。その後、監査によるダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CF374A20A503E74
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オーグメンチン処方のところ、アモキシシリンで調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H503FE413003C3E6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アモキシシリン調剤するところにオーグメンチンを調剤して 薬袋にいれてしまった。 思い込みを行い処方箋をよく確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66C44E58884EA126
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクテムラ点滴静注用80mg 4mL 2Vを払い出さなければならないところ、1Vしか払い出さなかった。外来看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C6398351C4FFAC7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/5に薬剤科の窓口に外来の患者さんが来て、入院の為の薬剤鑑別を行った。外来の看護師が薬剤鑑別表を確認し、用法...