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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083EA2298C2EDEC1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ患者の注射と他疾患の整形医師の受診が同日にあった。注射オーダーを出した医師の受診はなく、研修医の注射問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3AFC22A9173A82
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴準備時会計ファイル内の注射箋の日付を確認し、別看護師と一緒に薬剤ダブルチェックを行った。本日(○/23)と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1E2C6995D42809
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ患者の注射と他疾患の整形医師の受診が同日にあった。注射オーダーを出した医師の受診はなく、研修医の注射問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC9C41C7DC629BA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液内科受診後、吸入指示あり内科処置室へ来る。他看護師と、薬剤確認する際にベネトリンの開封日時を確認することを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EBFB7C7880F36BF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インスリン依存性糖尿病で自己血糖測定中の児が外来受診日だった。ワンタッチベリオセンサー12箱持ち帰りの指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4143F781A474692A
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
患者A(女性)を呼び入れたところ患者B(男性)が入室してきた。 呼び入れた患者本人と思い込み、採血実施した。基...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41784FCA967BDB2F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクテムラは生物学的製剤で、発熱・悪心・吐気・頭痛・発疹が発生する可能性があるため、本来は化学療法室で点滴をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BE669B0DD14A082
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急で受診した患者で帰宅予定であったが処方が出ていたが渡し忘れがあった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82C183FC826AC863
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来受診患者、尿管結石にて鎮痛剤処方あるが、処方オーダーが出ていることに気づかず帰宅させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82DC195182CAEC10
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
検査結果帳票の患者間違い 9/27外来での同日診察を受けている