事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005FE50EB678C6E3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎、COPD増悪にて入院中の患者。安静のため欠食となっており輸液ポンプ使用し24時間転々来施行していた。入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0700B0B04500044A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リブレセンサーを装着したままの患者がいる、どうすべきかと手術室から連絡あり発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C636F85E111006
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
漢方内服中の患者。1包分1 2日分の処方であり、漢方は合計2包で良いが、6包あり。 病棟薬剤師へ報告し4包返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18238835690BC32A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月30日よりフスコデからコデインリン酸塩へ変更の指示コメントの入力あり。指示受けをしたがフスコデを配薬ボック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB20597C5DE6AB6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下抜釘術の際、膝の関節鏡操作が終わって、執刀医の医師が関節鏡スコープを外して器械台に返そうとした際に、助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD8147417FDE1B3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急A型大動脈解離手術中に出血がとまらず、血液を吸引しながら補助循環を導入し、ICUへ移動する必要が生じた。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E0AB1C9EAABB286
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々骨粗鬆症に対して月1回リカルボン内服中であったが、今回7月7日−22日まで入院した際に、退院処方としてリカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5091FFE96256097F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/28から中止指示のあった糖尿病薬を8/28から8/31まで投与してしまった。 9/1夜勤帯で薬を確認してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58965F653C65C640
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
時間外に食止めの連絡あり、同病棟の同名（姓は違う）患者の食札を誤って抜いてしまった。病棟より食事が無いと連絡あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EEC10AAA9A07B3A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日の夕、眠前に内服予定の薬が金曜日に分包されており、事前に気づいたため、分包し直した。
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