事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC2075CA1D38665
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の処方が出たので、薬剤師Aが調剤し、薬剤師Bが監査をして病棟に上げた。その時、まだ調剤は終わっていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1347CE5A6BF6B11E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時のミキシングを行う点滴のなかに今回のチエクールがあり、混注。 ミキシングの際確認する注射箋では斜線が入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D543CD5C73B7C8B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯、アルファカルシドールカプセル１μgを処方のところ、アルファカルシドール錠0.25μgを調剤した。病棟か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2320B53B06DE19F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支ファイバーに対しフェンタニル０．１ｍｇ１Ａ処方のところ、病棟薬剤師が誤ってモルヒネ塩酸塩注射液１０ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B0875CCFB51680
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬の配薬作業を実施した時に夕食後服用の1包化されていた中止指示の塩酸プロピベリンに気づかず配薬してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F0C673328EE5F05
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬入力間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2606C478E141D4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院薬剤依頼箋の患者氏名と、薬袋の患者名が異なっていることに気付かず、持参薬鑑別をしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ECD73F2D7D7002E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方単位間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H439B5D51882FB456
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別入力の際に患者選択を間違い別患者の持参薬内容を入力してしまった。 その後誤った持参薬鑑別をもとに処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H460DB67E97D47C09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタT3号輸液200mLのところ、誤ってソルアセトD輸液 500mLで払い出してしまった。 監査した薬剤師が...
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